Celem terapii przeciwjaskrowej jest osiągnięcie równowagi pomiędzy produkcją i odpływem cieczy wodnistej. Brak odpowiedniego balansu pomiędzy nimi prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i w konsekwencji do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego i tym samym rozwoju jaskry. Leczenie powinno być ukierunkowane i zaplanowane w taki sposób, by ominąć lub zlikwidować przyczynę podwyższonego ciśnienia. Należy również uwzględnić stopień zaawansowania choroby, tempo progresji, predyspozycje i preferencje pacjenta oraz potencjalne korzyści i ryzyko proponowanej terapii.
Ciecz wodnista, wydzielana przez wyrostki ciała rzęskowego w ilości 2-3 µL/min, odpływa z komory przedniej oka dwoma głównymi drogami:
- około 55% przez siateczkę beleczkowania do kanału Schlemma i dalej kanałami łączącymi i żyłami wodnymi do układu żylnego nadtwardówkowego – tzw. droga konwencjonalna, zależna od ciśnienia wewnątrzgałkowego,
- do 45% pomiędzy włóknami mięśnia rzęskowego do przestrzeni nadrzęskowej i nadnaczyniówkowej tzw. odpływ nadnaczyniówkowy, niezależny od ciśnienia.
Ciśnienie wewnątrzgałkowe jest wypadkową powyższych elementów. Zarówno produkcja, krążenie jak i odpływ cieczy wodnistej są zależne od wielu czynników. Wiek, pozycja ciała, pora dnia, stosowane leki, budowa oka i wiele innych prowadzą do zmian w wysokości ciśnienia wewnątrzgałkowego. Procesy patologiczne obejmujące kąt przesączania mogą prowadzić do podwyższenia ciśnienia. W oparciu o etap na którym pojawia się przeszkoda opracowano klasyfikację jaskry na podstawie mechanizmów zaburzenia odpływu. W jaskrze otwartego kąta odpływ drogą konwencjonalną może być ograniczany w mechanizmie:
- przedbeleczkowym, w którym dopływ cieczy wodnistej do kąta przesączania ograniczony jest przez patologiczne błony włókniste lub włóknisto-naczyniowe,
- beleczkowym, w którym zwiększa się opór dla przepływu cieczy przez:
- zatkanie otworów w sieci makrofagami, krwinkami czerwonymi, komórkami neoplastycznymi, cząstkami barwnika, soczewki, białka lub wiskoelastykiem,
- zmiany strukturalne obejmujące beleczkowanie takie jak obrzęk zapalny, zmiany pourazowe, pozabiegowe,
- nieznaną przyczynę,
- pozabeleczkowym na drodze zmian w kanale Schlemma lub podwyższonego ciśnienia w żyłach nadtwardówkowych w stanach patologicznych obejmujących oczodół lub układ żylny.
Terapia przeciwjaskrowa powinna zostać zaplanowana indywidualnie dla pacjenta po uwzględnieniu potencjalnego mechanizmu powstania, stopnia zaawansowania choroby, tempa progresji oraz potencjalnych korzyści i ryzyka terapii.
Dzięki farmakoterapii możliwa jest zarówno redukcja wydzielania cieczy wodnistej jak i zwiększenie jej odpływu jedną lub obiema wspomnianymi drogami. Stąd ważne jest dostosowanie mechanizmu działania leku do typu jaskry. Przykładowo lek zwiększający odpływ drogą konwencjonalną nie będzie w pełni skuteczny u osoby z jaskrą przedbeleczkową. Stopień w jakim dany lek obniży ciśnienie wewnątrzgałkowe będzie zależny od typu zastosowanego leku, współpracy pacjenta oraz innych mechanizmów jak na przykład działania synergistycznego niektórych leków. Z czasem może dochodzić do zmniejszenia ich skuteczności lub wystąpienia reakcji alergicznych na zastosowane w preparatach konserwanty lub substancje lecznicze. Obecnie na rynku dostępnych jest coraz więcej preparatów bez konserwantów, które pozwalają na zwiększenie tolerancji leków. Leki stosowane nawet kilka razy dziennie mogą zaburzać prawidłowe funkcjonowanie powierzchni gałki ocznej co prowadzi między innymi do nasilenia objawów suchego oka. Samodyscyplina, jaka jest wymagana w skutecznej terapii często bywa wyzwaniem. Podczas planowania terapii farmakologicznej należy się również kierować ogólnymi obciążeniami pacjenta. Nieodpowiednio dobrane leki mogą w konsekwencji doprowadzić nawet do zgonu pacjenta. Przy znacznym obciążeniu ogólnym wybór leków przeciwjaskorwych staje się bardzo ograniczony i wymaga rozważenia alternatywnych metod terapeutycznych. Podobnie jest w przypadku pacjentów nie stosujących się do zaleceń, nie osiągających za pomocą farmakoterapii ciśnienia docelowego lub źle ją tolerujących z uwagi na uczulenia czy podrażnienie oka.
Innym rozwiązaniem terapeutycznym jest laseroterapia. Wykonując odpowiedni zabieg można odciągnąć tęczówkę od kąta przesączania powodując jego poszerzenie (irydoplastyka laserowa), zwiększyć odpływ drogą konwencjonalną przez zabiegi na kącie przesączania (selektywna trabekuloplastyka laserowa – SLT, trabekuloplastyka laserem argonowym – ALT) lub zmniejszyć produkcję cieczy wodnistej (cyklofotokoagulacja laserowa). Trabekuloplastyka laserowa obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe na poziomie porównywalnym do analogów prostaglandyn. Spodziewana redukcja c.w. wynosi 20-25%. Efekt ten jednak z czasem słabnie. Powtórzenie zabiegu jest możliwe w przypadku SLT. Podczas ALT dochodzi jednak do termicznego uszkodzenia beleczkowania i ponowne wykonanie zabiegu na tej samej części kąta przesączania nie przynosi efektu. SLT jest obecnie coraz częściej stosowana jako leczenie pierwszego rzutu w jaskrze otwartego kąta. Jednak u połowy pacjentów po dwóch latach od zabiegu konieczne jest włączenie co najmniej jednego leku przeciwjaskrowego.
Bardziej inwazyjne leczenie chirurgiczne wskazane jest szczególnie jeśli powyższe, bezpieczniejsze metody nie pozwalają na osiągnięcie ciśnienia docelowego, jeśli terapia farmakologiczna nie jest tolerowana lub regularnie przez pacjenta stosowana oraz w przypadku gdy stopień zaawansowania choroby lub typ jaskry dyktuje potrzebę intensyfikacji działań. Zakres zabiegów chirurgicznych obejmuje cały szereg procedur od najmniej inwazyjnych zabiegów z grupy MIGS (minimally invasive glaucoma surgery) po zabiegi tzw. klasyczne – trabekulektomię i implanty drenujące. „Złotym standardem” chirurgii jaskry pozostaje trabekulektomia. Pomimo dużej skuteczności zabieg ten jest obarczony ryzykiem licznych potencjalnych powikłań, a w okresie pooperacyjnym konieczne jest intensywne kontrolowanie pacjenta.
MIGS cieszy się w ostatnich latach rosnącym zainteresowaniem. Jest rozwiązaniem pośrednim pomiędzy farmakoterapią i najbardziej inwazyjnymi zabiegami. To idealne rozwiązaniem dla pacjentów z początkowym lub średnio zaawansowanym uszkodzeniem jaskrowym, którzy nie wymagają intensywnego i agresywnego leczenia. Zaliczane do tej grupy procedury chirurgiczne:
- wykonywane są z dojścia od wewnątrz przez przejrzystą część rogówki (ab interno),
- cechują się wysokim profilem bezpieczeństwa oraz krótkim okresem gojenia,
- w przeciwieństwie do zabiegów klasycznych nie niosą konieczności intensywnej kontroli pooperacyjnej,
- zaoszczędzają spojówkę gałkową, co nie ogranicza możliwości przeprowadzenia innych zabiegów w przyszłości.
Decyzję o kwalifikacji pacjenta do tego typu zabiegu można podjąć na wcześniejszym etapie rozwoju uszkodzenia jaskrowego niż w przypadku klasycznych zabiegów. Zabiegi te mogą działać na każdy z elementów warunkujących prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe. Zwiększają odpływ przez beleczkowanie, nadnaczyniówkowy lub wytwarzają dodatkowe drogi. Mogą zmniejszać produkcję cieczy wodnistej. Wykonuje się je jako izolowaną procedurę lub w połączeniu z operacją zaćmy.
Podwójne ostrze Kahook (Kahook Dual Blade) jest stosowane w mikroinwazyjnej chirurgii jaskry na świecie od 2015 roku, natomiast w Polsce od 2017 roku. Narzędzie składa się z zagiętej, ostro zakończonej końcówki zaopatrzonej w dwa boczne ostrza (ryc. 1).
Ryc. 1 Końcówka podwójnego ostrza Kahook.
Goniotomię ab interno z zastosowaniem Kahook Dual Blade wykonuje się w znieczuleniu miejscowym jako pojedynczą procedurę lub jako zabieg łączony z fakoemulsyfikacją zaćmy. W tym drugim przypadku przeprowadzany jest po implantacji soczewki sztucznej do torebki soczewki. Podczas zabiegu konieczne jest uwidocznienie kąta przesączania za pomocą gonioskopu bezpośredniego. Do tego celu należy również ustawić mikroskop operacyjny i głowę pacjenta pod odpowiednim kątem. Narzędzie wprowadza się do komory przedniej przez port boczny. Za pomocą ostro zakończonej końcówki nacina się beleczkowanie w ten sposób, by końcówka noża znalazła się w kanale Schlemma. Następnie narzędzie prowadzone jest równolegle do zewnętrznej ściany kanału. Ruch ten jest ułatwiony przez odpowiednie ukształtowanie powierzchni narzędzia. Jednocześnie dzięki ostrzom bocznym następuje wycięcie paska trabekulum. Wycinana tkanka unoszona jest na specjalnie wyprofilowanej do tego celu rampie i odsuwana z pierwotnej pozycji by po zakończeniu procedury mogła zostać usunięta z oka. (ryc. 2). Wytworzone w ten sposób bezpośrednie połączenie pomiędzy komorą przednią i kanałem Schlemma pozwala na zmniejszenie oporu dla przepływu cieczy wodnistej w mechanizmie beleczkowym. Otwarcie kanału Schlemma przeprowadza się najczęściej na 100-120 stopniach.
Ryc. 2. Nacięcie sieci beleczkowania za pomocą ostrza Kahook Dual Blade.
Na podstawie dotychczasowych obserwacji po zabiegu można oczekiwać obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego co najmniej na poziomie porównywalnym z jednym lekiem przeciwjaskrowym. W literaturze opisuje się średnią redukcję ciśnienia o 3.8-13.7 mmHg (21 – 46%) i zmniejszenie liczby stosowanych leków o 0.9-1.3. Efekt jest tym większy im wyższe było przedoperacyjne ciśnienie. W przypadku procedury łączonej z operacją zaćmy efekt hipotensyjny jest również większy niż efekt każdego z tych zabiegów osobno. Ogromną zaletą tej procedury jest fakt, że nie zmienia w istotny sposób anatomii oka i nie ogranicza możliwości wykonania innych zabiegów w przyszłości. Dotychczas uzyskane dane dotyczące trwałości efektu są obiecujące jednak niezbędna jest dalsza obserwacja w celu oceny długoterminowej. Opisywane w literaturze powikłania po zabiegu łączonym z fakoemulsyfikacją zaćmy obejmują zadrażnienie oka, dyskomfort i ból, zamazane widzenie, a także pooperacyjne zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego. Większość z nich ustępuje kilka dni po zabiegu. U części pacjentów wystąpił torbielowaty obrzęk plamki. Częstotliwość powikłań nie odbiega od innych zabiegów MIGS zwiększających odpływ przez beleczkowanie
Mikroinwazyjne zabiegi poprawiające odpływ przez beleczkowanie takie jak mikrostenty iStent i Hydrus oraz trabektomia, trabekulotomia GATT (Gonioscopy–Assisted Transluminal Trabeculotomy), Trab360 obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe na porównywalnym z Kahook Dual Blade poziomie. Zasada działania goniotomii KDB jest oparta na koncepcji trabektomii, podczas której tkanka trabekulum jest przerywana przez kauteryzację. Jednak w założeniu narzędzie KDB pozwala na precyzyjniejsze wycięcie trabekulum, bez pozostawienia zbędnej tkanki która może potencjalnie indukować stan zapalny czy powstawanie zrostów.
Goniotomia ab interno z wykorzystaniem podwójnego ostrza Kahook jest bezpiecznym rozwiązaniem w przypadkach wczesnej i średniozaawansowanej jaskry nie wymagających intensywnego leczenia. Również pacjenci nie stosujący się do zaleceń dotyczących farmakologicznego leczenia przeciwjaskrowego lub uczuleni na leki są dobrymi kandydatami. Ze względu na dobry profil bezpieczeństwa i skuteczność warto rozważyć ten zabieg nawet u pacjentów z dobrą kontrolą ciśnienia i początkowym uszkodzeniem jaskrowym, którzy są poddawani planowej operacji zaćmy.
Nie ma terapii przeciwjaskrowej, która byłaby odpowiednia dla wszystkich pacjentów. Złożona etiologia tej choroby jest przyczyną mnogości dostępnych obecnie rozwiązań terapeutycznych. Każda z nich ma swoje mocne i słabe strony. Świadomość tych zalet i wad oraz rozpoznanie typu jaskry pozwala na możliwie najlepsze dopasowanie leczenia dla danego pacjenta. Zabieg z wykorzystaniem podwójnego ostrza Kahook jest kolejnym orężem jakie mamy do wyboru w walce z tą prowadzącą do ślepoty chorobą.